In de periode van Oktober tot en met December 2010 werden zeven verloskundigen uit eerstelijns praktijken geïnterviewd.
De resultaten van het kwalitatief deel van dit onderzoek zijn ingedeeld in subcategorieën. Onder deze categorieën vallen alle thema’s die uit de analyse naar voren zijn gekomen (figuur 3).
Organisatorische zaken rondom de badbevalling werden het meeste benoemd door de respondenten. De draagkracht, nadelen en evidence/scholing werden even vaak benoemd door de respondenten. Ervaring, voordelen, motivatie en contra-indicaties werden in minder dan de helft van de gevallen benoemd tijdens de interviews. De invloed die de diverse subcategorieën op elkaar hebben wordt in figuur 3 weergegeven met pijlen.
Organisatie
Organisatorische zaken werden het meeste genoemd in de interviews. Zo noemden bijna alle respondenten dat het nodig was een bed naast het bad te hebben, om een plek te hebben om naar uit te wijken bij (dreigende) pathologie. Een aantal van hen benoemde ook het soort bad, zoals bijvoorbeeld de baden die te koop en te huur zijn bij de verschillende bedrijven. Minder dan de helft stelde eisen aan de etage waarop de waterbevalling zou plaatsvinden. Diegene die dat wel deden hadden daar vooral een ARBO-technische reden voor. Even veel verloskundigen benoemde de beschikbaarheid van voldoende ruimte rond 3 zijden van het bad en het bij de hand hebben van een schepnet . Een van de respondenten haalde ook de draagkracht van de vloer aan;
“Ja tuurlijk. Ze moeten beneden bevallen. Dat is het enige waar je het bad neer kunt zetten. Boven houdt de vloer het meestal niet.”
Alle verloskundigen benoemen deze praktische overwegingen en alle randvoorwaarden waaraan de cliënt en omgeving moeten voldoen voor men een veilige waterbevalling durft te begeleiden. Een bed naast het bad dat aan driekwart van de kanten toegankelijk is en iemand om het bad te vullen en te legen zijn zulke randvoorwaarden. Ze komen voort uit eerdere ervaringen, zijn vooral praktisch van aard en verschillen niet veel met de eisen aan een thuisbevalling, aldus een van de respondenten;
“Het bad moet tenminste aan driekwart van de kanten toegankelijk zijn, dat vind ik een heel belangrijke voorwaarde. Er moet een bed of tafel naast het bad staan, of in ieder geval op loopafstand dat als er complicaties zijn dat je er dan bij kan. Papa moet het bad vullen en weer leeghalen. Ik wil wel helpen maar dat is echt zijn ding een beetje. En uhh liever op de benedenetage maar één hoog kan ook wel. Net als met een gewone thuisbevalling.”
Andere zaken die door ongeveer de helft van de respondenten werden benoemd, waren het belang van het behoud van de, in hun ogen correcte, temperatuur van het water en omgeving.
“En er moet voldoende warm water in de buurt zijn zodat het water, nou ja, de temperatuur goed is. 37 graden, 37,5. En de kamertemperatuur, zeker 23 graden, voor het kind.”
Ook noemde de helft het toevoegen van zout aan het water zodat de samenstelling van het water meer gelijkheid vertoont met de osmotische waarde van het extracellulair vocht;
“Een kilo zeezout erin, voor de 0.9% een beetje te benaderen.”
Eveneens de helft benoemde de beschikbaarheid van een extra persoon bij de bevalling voor hulp bij onverwachte situaties.
“Wat ook wel fijn is als je in bad gaat is dat er een extra paar handen is. Niet al mijn cliënten hebben behoefte aan een kraamverzorgster en ehm, bij noodsituaties is het dan wel fijn als er nog een extra paar handen in de buurt is”.
“Het enige is dat als er wat met die mevrouw is dat je haar moeilijk uit bad krijgt. Daarom vind ik het extra belangrijk dat de kraamverzorgster er is en/of papa en dat je op voorhand doorspreekt als zij niet lekker wordt gaat ze naar het bed en dan heb ik hulp nodig. Maar dat doe je ook met een normale thuisbevalling.”
Draagkracht
Ongeveer de helft van de respondenten benoemde de kracht van het water, het feit dat het kind rustig ter wereld komt en ook de positieve beleving van de barende over de waterbevalling. Een van de verloskundigen benadrukte dat zij vond dat de vrouwen meer in een cocon zaten tijdens de bevalling, waardoor zij beter konden baren.
“De cliënt gaat wat meer naar binnen, ze komt in een wereld terecht waarbij ze bij zichzelf kan blijven, dan sluit ze zich echt af en warm water helpt daar echt bij, zeker als ze met het hoofd onder water gaat. En dat ze dan minder vatbaar is voor prikkels van buitenaf.”
Meer dan de helft gaf aan dat zij de vrouwen zelfbewuster vonden tijdens de baring en dat de dempende werking van het water zorgde voor een vergrootte draagkracht bij de vrouwen.
Een klein deel benoemd ook de grotere fysieke vrijheid van bevallen in water, immers het water draagt een deel van de last van buik en lichaam waardoor minder inspanning nodig is.
“De belemmering van op het droge zijn, en de zwaartekracht, als ze zich wil bewegen of keren, dat gaat zo vrij in het water. Dat is zo’n pre van het water.”
Het merendeel van de verloskundigen onderkent de pijnstillende werking van water maar vindt het niet perse noodzakelijk de baring speciaal in een bad te doen.
“Het stuk begeleiding in water vind ik prima, maar dat hoef je niet met alle geweld in een bad in de kamer te doen, dan kun je ook zeggen van ga lekker in het bad boven zitten of ga lekker onder de douche..”
Alle verloskundigen benoemen ongevraagd de ontspannende werking van water op moeder en kind en hoe dat een positieve uitwerking kan hebben op het fysiologisch verloop van een baring. Een verloskundige verwoordt dit voor haar logische verband als volgt;
“Ik denk dat water en de warmte heel erg ontspannend werkt waardoor het uiteindelijk kan ehm, sneller kan verlopen (…) en ook de warmte, waardoor de doorbloeding ook beter is.”
“De ontspanning van een barende vrouw is gewoon heel essentieel. En dat zal ook zijn invloed hebben op moeder en de conditie van de baby (…) Ze ziet dat ze zich optimaal kan ontspannen, zich kan geven aan het proces van geboorte.”
Overige voordelen
Het merendeel van de verloskundigen noemde als voordeel dat de ontsluiting sneller leek te gaan wanneer de cliënt zich in bad bevond.
”Ik denk dat water en de warmte heel erg ontspannend werkt waardoor het uiteindelijk kan ehm, sneller kan verlopen. Dat de pijn op het perineum wat minder zal zijn. En ook de warmte, waardoor de doorbloeding ook beter is.(…) ik denk gewoon vooral de warmte en de ontspanning. Dat mensen ook het gevoel hebben dat ze de keuze hebben enne, ik denk dat ik dat het mooiste, of tenminste de voordelen ervan vindt.”
Een aantal respondenten benoemden ook dat de doorbloeding van de weefsels beter is en er minder rupturen lijken te ontstaan.
“Ehm, ik geloof ook dat de weefsels van het lichaam daar positief op reageren. Ik geloof ook dat de hoeveelheid perineumletsel vermindert en ik heb ook nog maar een keer in bad een knip moeten zetten”.
Nadelen
Bijna de helft van de respondenten gaf aan de het controleren van cortonen en het bepalen van de progressie lastig is in bad doordat het toucheren onhandiger is. Tijdens de uitdrijving is er in een aantal houdingen (liggend, zittend) weinig zicht op het perineum waardoor een eventuele neiging tot ruptureren minder snel opgemerkt wordt.
“Het zicht, ik zie niet wat er gebeurt. Tenminste niet duidelijk genoeg. Dat eigenlijk. En cortonen luisteren, dat is onhandig. Dat ze dan omhoog moeten komen vind ik ook vervelend. Maar meer voor de vrouw dan voor mij, kijk dat maakt mij allemaal niet zo veel uit”.
Ook benoemde ongeveer de helft van de geïnterviewden dat als er onverwacht een medische indicatie ontstaat kort voor of tijdens de baring, er hoge kosten verbonden zijn aan het (ongebruikte) bad, terwijl de cliënt er dan niet in kan bevallen. Dit vonden zij een groot nadeel.
Het merendeel van de geïnterviewden benoemde het fysieke ongemak voor de verloskundige.
“Nadelen blijven voor ons dat het een onpraktisch gebeuren is. Je kunt er slecht bij, slecht voor je rug, ehnn meer troep.”
De overigen gaan vooral in op de manier waarop zij het voor zichzelf wel werkbaar maken. Het fysieke ongemak wordt door 1 van de verloskundigen gerelativeerd door te benoemen dat een waterbevalling ook makkelijk op een kruk naast het bed zitten kan zijn;
“Er zijn nadelen, maar omdat de vrouwen vaak veel zelfbewuster zijn en beter kunnen bevallen, willen, durven, kunnen, heb je er eigenlijk weinig last van. Want je kunt perfect een stoel ernaast zetten en persen tot het hoofd een stukje zichtbaar is. Je hoeft daar niet de hele tijd op je knieën naast te zitten. Op het moment dat het kind geboren wordt ja je doet niets. De mentaliteit is toch een beetje hands-off, hooguit heel even meevoelen naar een navelstrengomstrengeling, nou je staat drie tellen voorover gebogen. Vind ik niet zo’n probleem.”
Toch blijven praktische overwegingen een belangrijke factor in de overweging om wel of niet een waterbevalling te begeleiden; meer dan de helft van de geïnterviewden vindt een badbevalling onhygiënisch omdat er bloed en uitwerpselen in het bad kunnen komen.
“En er moeten wat attributen zijn om, dat zit er ook altijd bij trouwens, om te zorgen dat je uitwerpselen uit het bad kan halen. Het is natuurlijk ook wel viezer, onhygiënischer.”
Het merendeel van de geïnterviewde verloskundigen noemt het probleem van het inschatten van bloedverlies post partum in water als een nadeel.
De andere twee hebben meer ervaring wat bijdraagt aan minder onzekerheid. Een van hen verteld af te gaan op het feit of zij door het bloedverlies de bodem nog wel of niet kan zien;
“Zo van, als ik nog de bodem kan zien dan is het nog acceptabel, maar als ik ehm, haar benen niet kan zien en er is echt gewoon teveel kleur in het water, dan is het toch al gauw zo’n 700-800cc.”
Handelen in nood wordt door de helft van de verloskundigen benoemd, er is vrees voor complicaties die niet zijn te voorzien en worden bemoeilijkt door het water zelf of de beperkte bewegingsmogelijkheden van de barende of de verloskundige;
“Nou, inderdaad als er dus problematiek is dat je dan niet goed kunt handelen. Bij mij dus die schouderdystocie, ik kon helemaal niks. De vrouw veert mee in het water en ze moest echt eruit om je handelingen te kunnen verrichten. Kijk als het allemaal fysiologie is prima, maar dat weet je gewoon niet(….)Je kunt niet goed de dingen doen die je moet doen”
Evidence en scholing
Bijna alle respondenten zijn op de hoogte van het feit dat er wetenschappelijke bewijzen zijn omtrent de waterbevalling bijvoorbeeld nog uit hun studietijd, de helft van hen geeft aan niet goed van de inhoud op de hoogte te zijn, de andere helft zeggen iets te hebben gelezen;
“Ik wil niet zeggen dat ik heel goed op de hoogte ben, maar ik weet wel dat de voordelen inderdaad ook wel wetenschappelijk aangetoond zijn en dat warm water een enorm goed effect heeft op ontspanning en daardoor een betere ontsluiting kan geven. En ook bij de uitdrijving.”
Het merendeel van de geïnterviewden geeft aan dat er behoefte is aan praktische informatie voor verloskundigen over de waterbevalling en dat een protocol, artikel of richtlijn opgesteld door de beroepsorganisatie een uitkomst zou zijn.
Bijna alle respondenten geven aan dat ook nascholing wenselijk zou zijn. Een van de verloskundigen is dermate getekend door een eigen negatieve ervaring, namelijk een schouderdystocie, dat bijscholing haar mening niet zal veranderen maar zij desondanks toch graag meer informatie zou willen om zwangeren te kunnen voorlichten.
“Eigenlijk heb ik zo’n nare ervaring, dat ik er toch niet voor open sta om het door die cursus alsnog te gaan doen. Want ik vind het wel leuk om wat meer informatie te krijgen daarover zodat ik mensen eventueel kan voorlichten, maar het is niet dat mijn visie daarop verandert”.
Ervaring
Gevraagd naar de ervaring van de verloskundigen noemen alle respondenten de specifieke aantallen van de door hen begeleide waterbevallingen.
“Ik heb genoeg kennis rondom een waterbevalling om mensen dat wel aan te kunnen bieden ja”.
Bijna alle verloskundigen achten zichzelf bekwaam een waterbevalling te begeleiden;
Voor diegene met een negatieve ervaring heeft dit zo’n impact gehad op haar visie op het gebied van de waterbevalling dat zij heeft besloten dit nooit meer te willen begeleiden.
“Ik heb dus die schouderdystocie zelf gehad in mijn opleiding. Ik ben nu 10 jaar verloskundige. En ehm, dat was in mijn laatste jaar. En toen had ik al iets van, als ik straks ga werken dan….ik ben nu helemaal genezen daarvan, dus van mij hoeft het niet.”
Motivatie
Gevraagd naar de motivatie van verloskundigen in het begeleiden van een baring in water wordt vooral die van de cliënt genoemd en niet zozeer die van de verloskundige zelf. Een verloskundige verwoordt juist de samenhang van de zingeving voor verloskundige en cliënt;
“Het is de meest vloeiende manier van bevallen die ik ken. De manier waarop vrouwen, naar mijn idee, het meest kunnen vertrouwen en in contact kunnen zijn met hun baringsdrang en beweging, waarbij je dus de kans dat je intervenieert zo klein mogelijk maakt.”
De motivatie van de cliënt wordt door de helft van de respondenten gespecificeerd. Zo hebben cliënten bijvoorbeeld een positieve ervaring met het baren in water of hebben zij verhalen gehoord in hun omgeving.
Een aantal van de geïnterviewden verwezen indien zij zelf geen waterbevallingen begeleiden naar een naburige praktijk. Een enkele verloskundige vertelde dat zij een compromis sloot met de cliënt indien de wens er was om in water te bevallen. Haar argument was dat de cliënt anders een andere verloskundige zou gaan zoeken.
“Ja natuurlijk, ik heb geen keus. Je moet met ze mee. Maar ik sta het niet toe te juichen voor ze. Nee, daar ben ik heel eerlijk in. Maar als de dames daar een verzoek indienen, dan vind ik wel dat je moet proberen met ze mee te gaan.
Ik zou zeker daar rustig een gesprek mee aangaan, en dan kijken of ik een compromis kan sluiten met haar. Kijk ze kunnen gewoon de hele zwangerschap blijven lopen. Als je dan een collega hebt en die zegt ik heb er geen moeite mee, en die vraag je bij de partus erbij is het probleem opgelost.”
Contra-indicaties
De geïnterviewde verloskundigen noemden met moeite contra-indicaties voor bevallen in water, men ging er vooral vanuit de Verloskundige Indicatielijst (VIL) te volgen;
“Nou ja tachycardie kan ik me voorstellen dat die warmte het dan alleen nog maar erger maakt. Koorts is ook niet leuk voor een kind, dus….Van hypertensie zou ik niet gelijk zeggen dan mag je dus niet in bad.”
Enkele anderen benoemde een totaalruptuur, haemorrhagia post partum of schouderdystocie in de anamnese en ook gebroken vliezen zonder weeën of een verhoogd Body Mass Index (BMI) als contra-indicatie om in bad te bevallen.
